Anesthesie caudale

Titre	Anesthesie caudale
Auteur	Docteur Emmanuelle DESOUTTER - QUEVAL Jean-François
	Service d’anesthésie pédiatrique DARC II Lille

1- Place de l’anesthésie caudale chez l’enfant

L’anesthésie caudale trouve sa place dans l’analgésie per et post opératoire de la quasi totalité des interventions portant sur la partie inférieure de l’abdomen et les membres inférieurs ; surtout chez le nourrisson et le jeune enfant.

Même en urgence, cette technique peut être intéressante dans le traitement de la hernie inguinale étranglée, ou la torsion testiculaire par exemple.

Le principe de l’anesthésie caudale repose sur le fait que le hiatus sacré s’ouvre directement sur le canal sacré qui représente l’extrémité caudale du canal spinal. Ce dernier contenant les dernières racines spinales formant la queue de cheval ainsi que le filum terminal.

Ce hiatus sacré n’est en rapport qu’avec l’espace péridural et ne remonte pas au niveau de la dure-mère, ni de la moelle épinière.

(le cul de sac dural étant situé en S3S4 à la naissance)

(Cependant, en cas de malformations sacrées, cette distance entre le hiatus et le cul de sac peut être raccourcie avec les risques de ponction de LCR)

L’espace épidural caudal est un tissu riche en graisses d’où l’excellente diffusion des anesthésiques locaux. De même, richement vascularisé par les veines épidurales, une ponction vasculaire accidentelle peut survenir avec une distribution systémique des solutions anesthésiques et leur toxicité dans ce cas.

2- L’anesthésie caudale chez l’enfant

1-Indications de la caudale

* Dans l’urgence : précédemment citées

* Dans le cadre d’une chirurgie réglée, l’anesthésie caudale se réalise chez un enfant sous anesthésie générale légère intubé, avec un masque laryngé ou maintenu en ventilation spontanée au masque facial.

Les indications sont nombreuses et peuvent entrer dans le cadre d’une chirurgie ambulatoire :

n   Hernie inguinale, hydrocèle, ectopie testiculaire,...

n   Chirurgie ano-rectale

n   Chirurgie sur les voies urinaires : hypospade, syndrome de jonction,...

n   Chirurgie des membres inférieurs et du petit bassin : pied bot, ablation de matériel de hanche,...

Dans le service, on privilégie cependant les blocs périphériques dans les chirurgies de paroi, pour les phimosis…(balance bénéfice / risque)

2-Conditions de réalisation  Film

Préparation de l’enfant : monitorage installé, prise de voie veineuse (pommade Emla)

Induction, intubation, auscultation, fixation du masque laryngé

Préparation du matériel de désinfection de la peau : badigeon, bétadine scrub®, bétadine dermique®, eau stérile, compresses stériles, gants stériles

Préparation du matériel pour la caudale : aiguille pour la ponction, bupivacaine 0.25 % avec  adrénaline, catapressan, sufenta selon prescription médicale, seringue de 10 ou 20 ml avec aiguille pour prélever l’anesthésique local, champ stérile, compresses stériles.

En décubitus latéral, réauscultation de l’enfant, surveillance du monitorage, de la ventilation

Repérage anatomique : projection du hiatus sacré en triangle équilatéral avec les 2 EIPS et les cornes sacrées. Cf schéma

Surveillance de la position de l’enfant : bien le tenir (ramener les genoux de l’enfant sur l’abdomen)

Préparation cutanée : “ la détersion ”

Badigeon (Bétadine Scrub®)

Rincer avec l’eau stérile, sécher la peau avec compresses stériles

Badigeon avec Bétadine dermique®

Lavage stérile des mains de l’anesthésiste ; matériel donné stérilement.

La ponction se fait au travers de la membrane sacro coccygienne qui obture cet espace triangulaire.

Matériel de ponction : aiguille Whitacre à caudale ou cathéter court 22 gauge.

Aiguille orientée de 60 degrés par rapport à la peau avec le biseau de l’aiguille parallèle aux fibres de la membrane.

Avancer l’aiguille jusqu’au franchissement de la membrane (perte de résistance) puis réorientation de l’aiguille dans l’axe céphalique et continuer la progression pendant 2 à 3 mm. Pour les cathéters courts, la progression facile jusqu'à la garde signe une bonne position.

L’injection de la solution anesthésique doit être facile, sans résistance, sans gonflement cutané.

La vitesse d’injection doit être ajustée de manière à assurer l’injection en 90 secondes avec tests d’aspiration itératifs et surveillance électrocardioscope continue. Un test initial par injection du dixième de la dose totale permet de détecter un passage vasculaire se manifestant par une tachycardie, une augmentation de l’onde T et un sus-décalage du segment ST.

A noter :

Possibilité de mettre un cathéter épidural par voie caudale car il existe une communication des espaces épiduraux lombaire, thoracique et cervical, mais avec des risques de mauvais positionnement d’où la nécessité d’opacifier ce cathéter

Dans le service, les anesthésies caudales sont réalisées avec un cathlon 22 gauge, d’où la possibilité de mettre un prolongateur afin de réinjecter dans l’espace épidural dans le cas particulier des enfants prématurés que l’on détaillera plus tard.

Les produits injectés associent plus ou moins un anesthésique local (MarcaïneÒ 0.25 AA) avec un morphinique (Sufenta) et / ou du Catapressan.Durée d’analgésie pour la Marcaine seul + ou- 4 heures

Le Sufenta permet de prolonger la durée et d’augmenter l’analgésie caudale à une dose de 0.5 à 1 gamma/kg.Durée d’analgésie avec le Sufenta + ou -08 heures

Le Catapressan permet de prolonger lui aussi la durée de l’analgésie à une posologie de 1 gamma/kg.Durée d’analgésie avec le Sufenta +Marcaine + ou -15 à 16 heures

L’anesthésique local utilisé est la Marcaine 0.25 avec adrénaline à une posologie allant de 0.5 à 1 ml par kg., avec un volume maximal de 20 ml.

En effet, au delà de 20 ml, le niveau d’analgésie devient insuffisant.

Par exemple, avec un volume de :

            *0.5ml/kg on obtient un niveau anesthésié en lombosacré.(chirurgie inguinale, des organes génitaux externes, des membres inférieurs)

            *1 ml/kg permet d’obtenir un niveau thoraco lombaire situé en D10 (syndrome de jonction)

Le geste terminé, l’enfant est repositionné en décubitus dorsal. Réauscultation . Surveillance des différents paramètres.

On remarquera qu’à l’ablation du cathéter, il prend un aspect de baïonnette qui confirme la bonne position de l’aiguille dans l’espace caudal.

A l’incision, on surveillera l’efficacité de l’anesthésie caudale ainsi qu’en salle de surveillance post-interventionnelle.

En SSPI, l’enfant bénéficiant d’une caudale  efficace n’est pas douloureux, reste calme dans son lit.

Critères de sortie : absence de douleurs, mobilité effective des membres inférieurs avec la signature du médecin anesthésiste.

 3-Contre-indications et incidents :

            Contre-indications :            *Lésion septique sacrée

                                                      *Malformations sacrées (spina bifida...)

                                                       *Affections neurologiques (VVP,..)

                                                        *Troubles de coagulation

            Incidents :       1- Lors de la réalisation du bloc :

*Ponction sous cutanée

                                    *Ponction vasculaire

                                    *Effraction de la dure mère

                                    *Ponction osseuse,...

                                    *Latéralisation du bloc

                                    *Echec (3%)

                                    2-En période post opératoire

*Rétention d’urines (morphinique++)

            *Infection neuroméningée

            *Vomissements

!Liste non exhaustive

3-L’anesthésie caudale chez le prématuré

L’indication de la caudale pure est réservée pour les enfants nés prématurés avec un âge post conceptionnel inférieur à 46 semaines d’aménorrhée (jusqu'à 60 SA pour certains).

En effet, l’anesthésie générale de ces enfants les expose au risque d’apnées post opératoires. De plus, certains de ces enfants souffrent de problèmes respiratoires séquellaires de maladie des membranes hyalines, …exposant à des risques en cas d’intubation et de ventilation contrôlée.

Ces enfants souffrent souvent de hernies inguinales uni ou bilatérales qu’il faut opérer avant l’engouement.

L’intérêt d’une caudale plus que d’une rachi anesthésie est triple :

1- ponction moins traumatique (pas d’effraction dans le LCR)

2- durée de l’analgésie pouvant être prolongée grâce à un cathéter avec prolongateur

3- analgésie postopératoire avec la caudale, alors que la rachianesthésie se réveille brutalement environ 45 minutes après l’injection.

4- ponction en décubitus ventral, au niveau du hiatus préalablement anesthésié par un patch d’emla.®

La préparation du matériel est identique que pour une anesthésie caudale classique.

L’enfant est installé sur une table radiante médipréma, monitoré de la même manière que pour une anesthésie générale (scope, saturo, PNI, capteur de température)

Installation du bébé : position ventrale, en genu pectorale

Ne pas oublier la tétine sucrée (sérum glucose 30%)

Bien immobiliser le bébé lors de la ponction.

Préparation cutanée avec de la chlorhexidine® et rinçage à l’eau stérile.

Réalisation de la caudale par l’anesthésiste

Surveillance electrocardioscopique

Le geste terminé, le bébé est repositionné en décubitus latéral.

On attache les membres inférieurs afin de les immobiliser.

Protection thermique / tétine sucrée.

Solution injectée : Marcaine® 0.25 semi-adrénalinée (1/400000) avec un volume total de 1 ml/kg. (avec réinjection d’une demi-dose de marcaine® si besoin).

Surveillance de l’efficacité de l’anesthésie caudale lors de l’incision

En SSPI, surveillance de l’efficacité de l’analgésie caudale et de la mobilité des membres inférieurs.

Sortie de SSPI après signature du médecin anesthésiste.

Rq : Limites de l’indication : les troubles de coagulation++++ fréquents chez ces enfants ayant une immaturité hépatique.

SOURCE